ANEXO I AO DECRETO Nº 10.060, DE 19 DE SETEMBRO DE 2000 (revogado pelo Decreto nº 14.846, de 26 de setembro de 2017)
(Republicado no DOE n. 5.361, de 03.10.2000, página 23.)
ATESTADO DE INTERVENÇÃO EM BOMBAS MEDIDORAS E MEDIDORES VOLUMÉTRICOS DE COMBUSTÍVEIS

LOGOTIPO

	Nome / Razão Social
Endereço
Município / MS
Inscrição Estadual
CNPJ
N. Credenciamento	
N. ____________

_____ VIA	

1- Identificação do cliente:	
Nome/Razão Social:
	
Endereço:
	Número:
	Bairro:
	
Município:
	UF:
	
Inscrição Estadual:
	CNPJ:

2- Motivo da intervenção:	
(     ) Instalação de bomba(s) ou medidor(es) volumétrico(s)
(     ) Substituição de bomba(s) ou medidor(es) volumétrico(s)
(     ) Substituição dos totalizadores de litros
(     ) Intervenção nos totalizadores de litros
(     ) Intervenção na placa eletrônica da CPU
(     ) Outros (descrever): ___________________________________________________________________________________	

3- Identificação da bomba / medidor volumétrico, respectivos bicos e informações:	
Dados da Bomba ou Medidor	N. Bico							
	Modelo							
	Série							
	Ano de fabricação							
	Produto							
Dados da intervenção	Anterior
Posterior	N. lacre do totalizador 							
		N. lacre do mostrador							
		Cód. empresa responsável (*)  							
		Totalizador mecânico 							
		Totalizador eletrônico 							
	Posterior	N. lacre do totalizador							
		N. lacre do mostrador							
		Totalizador mecânico 							
		Totalizador eletrônico 							
 (*) Código da empresa responsável pelo lacração  anterior:  1 - SEF   2 - Inmetro  3 - Empresa de Manutenção

4- Descrição do serviço executado: 	

	

5- Dados do técnico responsável:	
Nome:
	N. Credenciamento:
	
Assinatura e carimbo:
	Data:
	
1ª via  - Usuário do Equipamento      2ª via - Emitente do Atestado        3ª via  - Fisco
(Anexo II ao Decreto nº 10.060, de 19  de  setembro de 2000)

GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL
SECRETARIA DE ESTADO DE FAZENDA	LAUDO DE ACOMPANHAMENTO DE LACRAÇÃO:
(        )  Lacração Inicial                           (           ) Relacração	
Número: 0000001	

1- Identificação do Contribuinte:	
Razão Social:	Inscrição Estadual:
	
Endereço:
	Município / UF:	CNPJ:

2- Identificação e lacração das bombas	
N.º 	Modelo	Número	Produto	Leitura do totalizador	Lacre do mostrador	Lacre do totalizador	
bico		Série	Inmetro		Eletrônico	Mecânico	Atual	Anterior	Atual	Anterior	
							Número	Número	*Empresa	Número	Número	*Empresa	

													

* Obs.: Preencher para campo Empresa os respectivos códigos: 1- SEF;  2- Inmetro;  3- Empresas Credenciadas	

3- Estoque de combustíveis no(s) tanque(s)	
N.º tanque												
Produto												
Régua (cm)												
Estoque												

Houve entrada(s) de combustível(is) nesta data, até o momento da contagem:
(    ) SIM – Relacionar n. N.F.:                                                                                          (    ) NÃO – Data da última entrada: ____/____/____   Relacionar n. N.F.: 	

4- Agentes do Fisco	
Nome: 
	Matrícula:	Cargo:	Assinatura:	
Nome: 
	Matrícula:	Cargo:	Assinatura:	

5- Ciente do Contribuinte:	
Eu, infra assinado, declaro que acompanhei a contagem de estoque e lacração das bombas acima relacionadas.	
Nome:
	CPF:	Hora:	Cargo:	Data:	Assinatura:	
1ª via – Usuário do Equipamento        2ª via – Fisco