| 1. Seu fllho gosta de se balançar, de pular no seu joelho etc.? | Sim | Não |
| 2. Seu filho tem interesse por outras crianças? | Sim | Não |
| 3. Seu filho gosta de subir em coisas, como escada ou móveis? | Sim | Não |
| 4. Seu filho gosta de brincar de esconder e mostrar o rosto ou de esconde-esconde? | Sim | Não |
| 5. Seu filho já brincou de faz-de-conta, como fazer de conta que está falando ao telefone ou que está cuidando da boneca, ou qualquer outra brincadeira de faz-de-conta? | Sim | Não |
| 6. Seu filho já usou o dedo indicador dele para apontar, para pedir alguma coisa? | Sim | Não |
| 7. Seu filho já usou o dedo indicador dele para apontar, para indicar interesse em algo? | Sim | Não |
| 8. Seu filho consegue brincar de correta com brinquedos pequenos (ex. carros ou blocos), sem apenas colocar na boca, remexer no brinquedo ou deixar o brinquedo cair? | Sim | Não |
| 9. O seu filho alguma vez trouxe objetos para mostrá-los a vocês (pais)? | Sim | Não |
| 10. O seu filho olha para você, nos olhos, por mais de um segundo ou dois? | Sim | Não |
| 11. O seu filho já pareceu muito sensivel ao barulho (ex. tapando os ouvidos)? | Sim | Não |
| 12. O seu filho sorri em resposta ao seu rosto ou ao seu sorriso? | Sim | Não |
| 13. O seu filho imita você? (ex. você faz expressões/ caretas e seu filho imita?) | Sim | Não |
| 14. O seu filho responde quando o chama pelo nome? | Sim | Não |
| 15. Se você aponta um brinquedo do outro lado do cômodo, o seu filho olha para ele? | Sim | Não |
| 16. Seu filho já sabe andar? | Sim | Não |
| 17. O seu filho olha para coisas que você está olhando? | Sim | Não |
| 18. O seu filho faz movimentos estranhos com os dedos perto do rosto dele? | Sim | Não |
| 19.O seu filho tenta atrair a sua atenção para a atividade dele? | Sim | Não |
| 20. Você alguma vez ja se perguntou se seu filho é surdo? | Sim | Não |
| 21. O seu filho entende o que as pessoas dizem? | Sim | Não |
| 22. O seu filho, às vezes, fica aéreo, “olhando para o nada” ou caminhando sem direção definida? | Sim | Não |
| 23. O seu filho olha para o seu rosto para conferir a sua reação quando vê algo estranho? | Sim | Não |